湘医险函201225

各市、州医疗保险经办机构,省直管各医疗保险定点医院:

为统一全省异地就医管理政策,规范异地就医申报审核与结算,让参保人员获得便捷、高效的异地就医服务,根据人力资源和社会保障部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009190号)和《湖南省基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法》(湘人社发〔201151号)的规定,现就加强和规范全省异地就医管理通知如下:

一、规范异地就医申报办理

异地就医指参保人员因特定原因在参保统筹地区以外发生的就医情况,主要包括转外就医(参保人员因统筹区内医疗技术或设备条件所限需转外地就医治疗)、异地工作(就学)就医、异地退休安置或长期异地生活就医以及异地急诊就医等。异地就医申报办理流程为:

(一)申请

1、因病情需要转外住院医疗的,参保人员根据本统筹地区最高水平医院意见,向参保地医保经办机构提出申请,并填写《湖南省城镇基本医疗保险异地转诊审核表》(见附件一)。

2、异地安置的参保人员应先办理异地安置审批手续,异地住院医疗应及时通过电话向参保地医疗保险经办机构申报备案。

3、出差、探亲、旅游的参保人员在省内异地因急病需住院医疗的,参保人员或家属应在三日内通过电话向参保地医保经办机构提出异地住院申请备案,并传真收治医院出具的病情介绍资料。

(二)审核

参保地医保经办机构接到异地转院或住院申请后,应及时审核并录入医保信息系统。

(三)就医

参保人员持身份证和医保卡(证),到异地就医定点医院的医保部门或住院前台,按照异地医疗程序办理医保住院手续。

(四)结算

参保人员出院时,异地就医定点医院按照参保地医疗保险政策为参保人员结算,参保人员只需支付当次住院医疗费的个人自负费用。

参保人员符合以下条件之一即可申请办理异地安置:

1、在外地定居已取得当地户籍或在当地拥有产权住房证明的;

2、投靠外地定居的配偶或子女;

3、无子女或子女均在境外或港澳台地区定居,由其亲属赡养、照顾,但亲属在外地定居,拥有当地的户籍或产权住房;

4、异地工作、就学、居住、培训、进修连续时间一年以上。

单位参保人员由用人单位负责办理异地安置手续,灵活就业人员由本人或代办人办理。办理时需提供参保身份信息等相关证明材料,选择2-3家居住地医保定点医院,到参保地医疗保险经办机构提出申请。参保地医疗保险机构审核同意后,在异地就医结算系统中明确就医地和定点医疗机构名称。

需要变更或注销异地安置相关信息的,应及时到参保地医保经办机构办理变更手续。

二、明确结算政策

(一)异地安置或转诊人员在指定医院的住院医疗费用、异地急诊因突发疾病进行急救或抢救住院医疗费用(含72小时内急诊抢救费用)以及门诊抢救无效死亡发生的门诊费用均可纳入报销范围。符合门诊特殊病种条件的人员可以申请门诊特殊病种待遇,经评审合格的可享受门诊特殊病种医疗待遇。

(二)参保人异地就医结算政策按照参保地政策执行,医疗保险经办机构可适当增加自付比例,避免发生过度异地转诊。

(三)参保人在省外异地就医,采取就医地目录政策联网结算时,可提高自付比例。

三、加快推进省内异地就医联网结算

(一)通过大医保系统运用实施,加快推进异地就医联网结算,确保城镇职工和城镇居民基本医疗保险年内实现全省异地就医联网结算。

(二)参保人员在省内异地就医,原则上需要选择异地就医联网定点医院就医,按参保地政策联网结算,保证参保人即时结算和医疗费用真实性。

(三)因病情需要或网络系统等原因,参保人员需要在异地非联网定点医院就诊或在联网定点医院就诊不能联网结算时,医院需要提供住院发票、费用明细总清单、诊断证明书、出院小结,必要时为参保人员提供住院病历复印件。异地急诊需要提供急诊病历,参保人员应如实填写《湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表》(附件二),回参保地按规定报销。

四、加强就医监督管理

(一)参保人员异地就医时,应向定点医疗机构提供身份证、医保卡(证)、转诊证明等参保身份信息和相关资料,自觉遵守医疗保险政策,积极配合医疗保险经办机构的服务管理工作。

(二)定点医疗机构应认真核实参保人员身份信息,及时将就医人员信息录入医疗保险信息系统。要建立身份错误责任追究制度、异地就医医疗监督管理制度,将异地就医人员纳入就医地医疗保险的监督管理、费用控制和年度考核范围。

五、加强异地就医管理工作考核

(一)就医地医疗保险经办机构应加强异地就医的监督管理,确保费用真实合理;参保地经办机构应确保结算政策准确,共同完成医疗费用审核,及时完成清算费用拨付。各地要将异地就医管理纳入当地医疗保险协议管理,与参保地经办机构共同做好所属定点医疗机构的医疗监管和费用结算工作。

(二)将异地就医联网结算工作纳入各级目标管理考核,逐步建立“异地就医联网即时结算运行效率评估体系”、“医疗服务质量与医疗消费水平控制评价体系”、“异地就医中参保地与就医地争议发生协调机制”,综合评价异地就医工作运行与管理质量,并进行年度排名。

附件:

一、湖南省城镇基本医疗保险异地转诊审核表

二、湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表

 

 

一二年五月二十四

 

 

主题词: 医疗保险  异地就医  管理  通知

湖南省医疗工伤生育保险管理服务局综合处    2012530日印